林芝市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)林芝市

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及重特大疾病醫(yī)療救助

工作實施細則的通知

 

各縣（區(qū)）人民政府，市各委、局、辦：

    民政局、財政局、人力資源社會保障局、衛(wèi)生局、公安局《林芝市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及重特大疾病醫(yī)療救助工作實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。

 

                          林芝市人民政府辦公室

                              2016年9月6日

 

 

林芝市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及

重特大疾病醫(yī)療救助工作實施細則

 

民政局  財政局  人力資源社會保障局  衛(wèi)生局  公安局

    

為了更好地保障我市城鄉(xiāng)特殊困難群眾的基本醫(yī)療,積極穩(wěn)妥地推進我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及重特大疾病醫(yī)療救助工作,根據(jù)民政部、財政部、人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》（民發(fā)〔2012〕21號）、《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）、《西藏自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政廳等部門關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（藏政辦發(fā)〔2016〕37號）精神，本著“實事求是，因地制宜，多方籌資，多種方式，量力而行”的原則，結(jié)合我市實際，特制定本實施細則。

一、醫(yī)療救助對象

凡持有我市常住戶籍的城鄉(xiāng)居民、跨省安置退休人員及醫(yī)療關(guān)系在藏的工作人員均可申請醫(yī)療救助，醫(yī)療救助對象分為以下三類：

（一）重點救助對象

1.特困供養(yǎng)人員（城市“三無”人員、農(nóng)村五保對象）；

2.孤兒；

3.最低生活保障對象；

4.重點優(yōu)撫對象；

5.重殘兒童。

（二）一般救助對象

1.低收入家庭成員。即城市居民家庭成員月人均收入低于自治區(qū)人力資源和社會保障部門公布的西藏自治區(qū)最低工資標準以下，農(nóng)村低收入家庭的收入認定標準為農(nóng)村居民家庭成員年人均收入低于當年農(nóng)村低保年保障標準的150%以下；

2.發(fā)生《艾滋病機會性感染病種名錄》所列病種的艾滋病人；

3.重特大疾病患者。即身患重特大疾病發(fā)生高額醫(yī)療費用，致使基本生活出現(xiàn)嚴重困難的家庭；

4.經(jīng)有資質(zhì)的專門衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)確認的精神病人，需到精神病醫(yī)院治療的，由監(jiān)護人或當?shù)厝嗣裾岢鰰嫔暾垼h（區(qū)）民政局組織人員調(diào)查核實，在特殊病種封頂線內(nèi)按低保醫(yī)療救助程序全額給予救助；
    5.縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

（三）非上述城鄉(xiāng)低收入對象

因患病（或因突發(fā)性事件等受傷），其醫(yī)療費用經(jīng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和商業(yè)保險的規(guī)定報銷后，個人自付部分在10000元以上，嚴重影響家庭基本生活的，經(jīng)本人提出書面申請，縣（區(qū)）民政局組織人員調(diào)查核實，提交社會救助聯(lián)系會議制度召開專題會議研究后，視其家庭狀況酌情給予救助。

二、醫(yī)療救助方式及標準

醫(yī)療救助按照“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度+大額醫(yī)療費商業(yè)補充保險、大病保險+城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療救助”的模式進行，根據(jù)救助對象類別及醫(yī)療費用、家庭困難程度等因素，通過資助參保參合、普通醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療救助、分散供養(yǎng)五保對象護理費補助四種方式開展救助，充分發(fā)揮救急難功能，確保困難群眾及時獲得有效救助。　　    

（一）資助參保參合

1.對重點救助對象參加當年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的個人繳費部分進行全額資助。其中城鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象資助資金70%從優(yōu)撫對象醫(yī)療補貼資金中支出，30%從醫(yī)療救助資金中支出。

2.對一般救助對象參加當年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度的個人繳費部分由各縣（區(qū)）人民政府根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素研究給予定額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務。

資助參保參合資金由民政部門按城鎮(zhèn)低保和農(nóng)村低保實際人數(shù)分別劃撥至人社部門和衛(wèi)生部門，由人社部門和衛(wèi)生部門負責申報繳納當年基本醫(yī)療報銷費用。

（二）普通醫(yī)療救助

1.住院救助。救助對象住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度報銷以及大額醫(yī)療費商業(yè)補充保險和大病保險賠付后，對個人自負的合規(guī)醫(yī)療費用進行救助。救助標準為:每人每年累計救助資金不超過60000元。

（1）重點救助對象在封頂線內(nèi)進行全額救助。其中城鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象救助資金70%從優(yōu)撫對象醫(yī)療補貼資金中支出，30%從醫(yī)療救助資金中支出；

（2）一般救助對象在封頂線內(nèi)以個人自負部分的70%進行救助，一般救助對象家庭中的重病兒童在封頂線內(nèi)以個人自負部分的80%進行救助。

2.門診救助。救助對象因患特殊門診病種，需長期門診治療并發(fā)生大量門診醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度報銷以及大額醫(yī)療費商業(yè)補充保險和大病保險賠付后，個人自負部分進行救助。對衛(wèi)生計生部門已經(jīng)明確診療路徑，能夠通過門診治療的病種，采取單病種付費等方式開展門診救助。門診救助資金與住院救助資金合并計入年度最高支付限額，救助比例和資金支出方式與住院醫(yī)療救助相同。

（三）重特大疾病醫(yī)療救助

凡身患重特大疾病，經(jīng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度、大額醫(yī)療費商業(yè)補充保險和大病保險及普通醫(yī)療救助后，救助對象仍存在住院或門診大量自負的合規(guī)醫(yī)療費用，造成家庭基本生活困難的，均可申請重特大疾病醫(yī)療救助，每個救助對象每年只能申請一次重特大疾病醫(yī)療救助。重特大疾病醫(yī)療救助的用藥范圍、診療項目等，原則上參照基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，救助標準最高額度不超過15萬元，救助比例和資金支出方式與普通醫(yī)療救助相同。對亟待解決的個案不受封頂線限制，充分利用社會救助協(xié)調(diào)工作機制，及時組織召開社會救助聯(lián)席會議，根據(jù)救助對象困難程度等因素專題研究解決，避免沖擊社會道德和心理底線的事件發(fā)生。

（四）分散供養(yǎng)五保戶護理費補助

對分散供養(yǎng)五保戶因病因殘生活不能自理的，由其所在村（居）委會指定專人護理，每人每年護理費補助1500元。

（五）對急危重傷病人員需要急救但身份不明的患者

在定點醫(yī)院住院，由定點醫(yī)院和公安部門聯(lián)合向縣（區(qū)）民政局提出申請，經(jīng)縣（區(qū)）民政局核實簽字蓋章后按《林芝市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及重特大疾病醫(yī)療救助工作實施細則》封頂線內(nèi)全額救助。

(六)臨時醫(yī)療救助

對城鄉(xiāng)重度殘疾人員、城鎮(zhèn)低收入老年人、農(nóng)村五保對象，其患病住院醫(yī)療費用經(jīng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度報銷以及大額醫(yī)療費商業(yè)補充保險和大病保險賠付后，個人負擔醫(yī)療費用仍十分困難的，可再給予一定金額的臨時醫(yī)療救助。　　

三、不予救助的情況

1.因自殺、自殘、酗酒、打架斗毆等行為發(fā)生的醫(yī)療費用；

2.因美容、正常分娩的醫(yī)療費用、矯形、鑲牙、配眼鏡、安裝假肢、義眼、康復保健等產(chǎn)生的費用；        

3.購買營養(yǎng)品、保健品發(fā)生的費用；

4.依法由第三方責任人或責任單位負責的情況；

5.非法或違法醫(yī)療行為發(fā)生的醫(yī)療費用（器官買賣等）；

6.購買國產(chǎn)同類（同成分）藥品、器械、設備可替代的高價進口藥品、器械、設備等所發(fā)生的費用；

7.申請資料不全或未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，偽造、涂改相關(guān)票據(jù)的；

8.縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他不予救助的情況。
　  四、申請審核審批程序

救助對象因病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，原則上先由個人墊支，再申請救助，當年產(chǎn)生的發(fā)票不能累計次年發(fā)票。

救助對象不符合大額醫(yī)療補充保險政策的，即個人年度累計報銷的合規(guī)醫(yī)療費用未達到大額醫(yī)療補充保險起付線的，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度報銷后12個月內(nèi)提出醫(yī)療救助申請，超期不予追溯救助；符合大額醫(yī)療補充保險賠付政策的，經(jīng)大額醫(yī)療補充保險賠付后12個月內(nèi)提出醫(yī)療救助申請，超期不予追溯救助。

（一）申請受理與審核

城鄉(xiāng)居民向戶籍所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府或街道辦事處設立的便民服務大廳（社會救助窗口）提出醫(yī)療救助申請，申請人無行為能力無法提交申請的，由村（居）委會或所在單位代為提交。跨省安置困難退休人員向工資關(guān)系管理部門提出申請。申請人需如實提供以下相關(guān)材料：

1.個人書面申請；

2.戶口、身份證復印件；

3.《醫(yī)療救助申請審核表》；

4.提供所持證件的復印件：低保證、五保證、優(yōu)撫對象優(yōu)待證、兒童福利證或供養(yǎng)機構(gòu)出具的集中供養(yǎng)證明；

5.住院證及出院證；

6.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險結(jié)算單或農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度報銷憑證；

7.大額醫(yī)療費商業(yè)補充保險或大病保險賠付憑證；

8.一般救助對象需提供所屬單位或工資關(guān)系管理部門出具的家庭經(jīng)濟狀況證明；

9.申請門診救助還需提供門診治療費用單據(jù)原件；

10.《重特大疾病醫(yī)療救助申請審核表》。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處或所屬單位在接到申請后5日內(nèi)，對申請人所交材料進行審核，材料齊全符合救助條件的在村（居）委會張榜公示3日，公示無異議后上報所在縣（區(qū)）民政部門審批；跨省安置退休人員由工資關(guān)系管理部門報送申請人原戶籍所在縣（區(qū)）民政部門審批。對不符合救助條件或公示有異議的申請人進行書面通知，并將申請材料退回申請人。

（二）審批

1.審批流程。縣（區(qū)）民政部門在接到申請后2個工作日內(nèi)，按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度）報銷+大額醫(yī)療費商業(yè)補充保險和大病保險賠付的流程，對申請材料進行審核。對符合救助條件的重點救助對象及時進行審批；對一般救助對象委托縣（區(qū)）申請救助居民家庭經(jīng)濟狀況核對中心（簡稱“核對中心”）對其家庭經(jīng)濟狀況進行核查，核對中心在接到委托后7個工作日內(nèi)完成核對工作，并形成核對報告報送縣（區(qū)）民政部門，縣（區(qū)）民政部門1個工作日內(nèi)對申請人是否符合救助條件作出認定，在申請人所在村（居）委會或所在單位張榜公示3日，公示無異議及時進行救助。重特大疾病醫(yī)療救助由縣（區(qū)）民政部門審核后按標準擬定救助資金，上報縣（區(qū)）人民政府或地（市）民政部門審批。對不符救助條件或公示有異議的申請人進行書面通知，并將申請材料原渠道退回。

救助對象獲得普通醫(yī)療救助達到封頂線之后無新增診療情況，申請重特大疾病醫(yī)療救助只需向縣（區(qū)）民政部門補交一份個人申請，無需重走申報程序，縣（區(qū)）民政部門按照前期醫(yī)療救助相關(guān)材料進行審核上報；若救助對象獲得普通醫(yī)療救助達到封頂線之后有新增診療情況，申請重特大疾病醫(yī)療救助需重走申報程序，并提交新增診療項目的所有相關(guān)材料。

2.審批權(quán)限。普通醫(yī)療救助由縣（區(qū)）民政部門審批；重特大疾病醫(yī)療救助資金10萬元以下由縣（區(qū)）人民政府審批，報市民政局備案，10萬元以上（含10萬元）由市民政局審批，報自治區(qū)民政廳備案。

五、資金籌集與監(jiān)督管理

（一）資金籌集

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金通過統(tǒng)籌安排中央財政轉(zhuǎn)移支付和地方財政投入、整合優(yōu)撫醫(yī)療補貼資金、鼓勵和引導社會捐贈等多渠道進行籌集。按照自治區(qū)下達的分配資金，各級財政部門要足額配套醫(yī)療救助資金。各級人民政府要優(yōu)化財政支出，將醫(yī)療救助資金列入年度預算。如在實施過程中出現(xiàn)資金缺口，市財政承擔。

（二）資金管理

市財政局、各縣（區(qū)）財政局要按照財政部、民政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法的通知》（財社〔2013〕217號）規(guī)定，將原設在社會保障基金專戶中的“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”進行合并，建立“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金專賬”，用于辦理醫(yī)療救助資金的籌集、核撥、支付等業(yè)務，實行專項管理，專款專用。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助年終結(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，累計結(jié)余應不超過當年籌集資金總額的15%。

（三）資金監(jiān)督

財政、審計、監(jiān)察部門要加強對醫(yī)療救助資金管理使用情況的監(jiān)督檢查，防止擠占、挪用、套取等違紀違法現(xiàn)象發(fā)生，要完善醫(yī)療救助責任追究制度，加大行政問責力度，對因責任不落實、相互推諉、處置不及時等造成嚴重后果的單位和個人，要依法依紀追究責任。

六、工作要求

（一）部門協(xié)作

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府和街道辦事處是醫(yī)療救助工作的重要端口，起著至關(guān)重要的作用，因此各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府和街道辦事處要高度重視醫(yī)療救助工作，安排專人負責醫(yī)療救助工作，全面做好材料收集和審核，入戶調(diào)查、征求意見、上傳下達等方面的工作，為醫(yī)療救助工作奠定堅實基礎。

民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門作用，嚴格按照醫(yī)療救助申請、審核、公示、審批程序，界定救助對象和救助標準，全面做好醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度）、大額醫(yī)療費商業(yè)補充保險和大病保險賠付制度、重特大疾病醫(yī)療救助制度的銜接工作。要規(guī)范醫(yī)療救助檔案管理，健全救助對象數(shù)據(jù)信息，詳細掌握資金收支情況，做到審批手續(xù)、結(jié)算清單、憑證等各項資料齊全完整。

財政部門及時將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金納入財政預算，嚴格遵守專款專用的基本原則，及時撥付醫(yī)療救助資金，加強對醫(yī)療救助資金的管理和監(jiān)督，不得擅自改變資金用途；

人力資源和社會保障部門要做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度的銜接、信息溝通工作，協(xié)助配合醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算機制建設工作，并監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和醫(yī)療費用。

衛(wèi)生計生部門要做好農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度、疾病應急救助與醫(yī)療救助制度的銜接、信息溝通工作，協(xié)助配合醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算機制建設工作，并監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和醫(yī)療費用。

保險機構(gòu)要做好大額醫(yī)療費商業(yè)補充保險、大病保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療制度、大病應急救助與醫(yī)療救助制度的銜接工作，督促保險部門及時兌現(xiàn)保險補償，積極探索參與醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算機制的方式。

（二）嚴格監(jiān)管

完善醫(yī)療救助制度、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，緩解因病陷入困境群眾的“不能承受之重”是政府的重要職責。各縣（區(qū)）人民政府要加強組織領(lǐng)導，充分發(fā)揮社會救助協(xié)調(diào)工作機制，各級民政部門要主動加強與財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)配合，充分發(fā)揮社會救助工作協(xié)調(diào)機制的作用，大力宣傳醫(yī)療救助政策，公開救助對象及救助工作實施情況，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正，主動接受群眾和社會監(jiān)督。

（三）探索慈善醫(yī)療救助

通過籌辦慈善總會的形式匯集社會各界力量，將惡性腫瘤(除白血病外)、腎功能衰竭實行腎移植的或腎移植術(shù)后抗排斥、再生障礙性貧血、肝功能衰竭失代償期的和肝移植的或肝移植術(shù)后抗排斥、嚴重的心臟病需手術(shù)醫(yī)治、重度燒傷、重度病人導致臟器損傷功能衰竭、股骨頭無菌性壞死需要全髖關(guān)節(jié)置換等特殊疾病初期納入市慈善總會慈善醫(yī)療救助范圍，試點探索林芝市慈善醫(yī)療救助經(jīng)驗。

本辦法自印發(fā)之日起30日后實施。

 

責任編輯：旦增桑珠